Een koolmonoxidevergiftiging in Meppel in 2010 waarbij twee mensen om het leven kwamen heeft voor flink wat opschudding gezorgd in de installatiewereld. Vanuit de branche zijn nieuwe installatierichtlijnen opgesteld en oude discussies zijn opnieuw opgelaaid. Op 19 februari staan de bedrijven Loodsluis en Rendo voor de rechter in Assen op verdenking van dood door schuld.

Tijdo van der Zee — geüpdatet op 20 februari 2015

Jaarlijks sterven in Nederland gemiddeld 11 mensen aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging. Nog eens 150 slachtoffers belanden in het ziekenhuis. Meestal gaat het dan om oude, verkeerd afgestelde ketels met een open systeem. Het ongeval in Meppel baarde opzien doordat het om een nieuwe, gesloten installatie ging.

Bij die installatie werd de combinatie van een verkeerd afgestelde ketel en een losgeraakte rookgasafvoer de bewoners fataal. Het verhaal spitst zich toe op de rookgasafvoer, mede omdat het OM geen strafvervolging inzet voor de verkeerde ketelafstelling. 

Wat er precies fout ging, wordt vooralsnog niet openbaar gemaakt. Het Openbaar Ministerie geeft de rapporten niet vrij. Woningcorporatie Woonconcept, eigenaar van de woning in Meppel, geeft geen inzage in haar kopie van het rapport, net zomin als Loodsluis en Rendo. Installatiebedrijf Loodsluis weigert verder ieder commentaar. Rendo wil wel een korte toelichting geven aan Gawalo.

Schuld

Helmut Feringa, manager algemene zaken van Rendo, het bedrijf dat de controle op de installatie uitvoerde, betwist de schuld van zijn bedrijf. Volgens Feringa heeft Rendo namelijk gewoon aan de afspraak voldaan. “Wij hebben met woningcorporatie Woonconcept afgesproken alle zichtbare componenten van de installatie te controleren. Die controle hebben we conform de eisen verricht. Voor een deel liggen de zaken daarom anders dan ze tot nu toe voorgesteld zijn.” Rendo wordt in de zaak verdedigd door advocaat Michel Janssen van Trip Advocaten.

Juridisch en technisch expert Peter Coppes, van adviesbureau C+B, kan zich in die redenatie wel vinden. “Laat ik voorop stellen dat ik dit specifieke geval niet ken”, zegt hij. “Maar de zaak tegen Rendo is wel heel interessant. Hoogstwaarschijnlijk heeft Rendo gecontroleerd op basis van de NTA 8025. Ik ken namelijk geen andere beoordelingsmethode. En die lijst is zoiets als een APK voor woningen: er wordt alleen gekeken naar een aantal punten die op de lijst staan. Controleurs zullen dus nooit alles meenemen bij hun inspectie. Heel boeiend dit.”

Het probleem in Meppel lijkt te zijn ontstaan door een verkeerde bebeugeling van de kunststof parallelle rookgasafvoer. Dat leidt daarom tot nieuwe discussies over beugels, kunststof en parallelle systemen.

Beugels

Om te beginnen bij de beugels. Mede naar aanleiding van het drama in Meppel heeft de Rogafa, de vereniging van Nederlandse fabrikanten van rookgasafvoer, in februari 2012 een campagne gelanceerd ‘Het Nieuwe Beugelen’. Belangrijkste boodschap daarin is: beter teveel beugelen dan te weinig. In principe moet er bij kunststof systemen om elke mof een nieuwe beugel. Om het makkelijk en veilig te maken is er een checklist opgesteld, waarbij installateurs de belangrijke voorschriften kunnen afvinken.

Of deze checklist al zijn vruchten afwerpt is niet geheel duidelijk. Sieger Volkers, lid van de Rogafa en directeur van fabrikant Burgerhout. “Los van Meppel, want die situatie ken ik niet, zien wij dat installaties niet altijd voldoen aan de voorschriften. De partijen die rookgasafvoersystemen leveren weten natuurlijk ook heel goed hoeveel beugels zij leveren. Daar kan je een verhouding in zien. Wij leveren meer beugels dan voorheen, maar nog te weinig. Er wordt dus nog steeds te weinig gebeugeld.”

Jan Mondria, directeur van rookgasafvoerfabrikant Breman IJsselmuiden, voegt daar aan toe: “Er is niks aan de hand als installateurs de juiste montagewijze aanhouden. Maar wij zien dat dat niet gebeurt. Bij kunststof systemen moet je heel vaak beugelen. En ook nog eens met speciale beugels. Naast dat er te weinig gebeugeld wordt, gebruiken installateurs ook vaak de verkeerde beugels.”

Uitzetting

Probleem bij kunststof is dat het bij verhitting tot wel acht keer meer uitzet dan aluminium. Installateurs moeten daar bij de montage rekening mee houden door de pijp na hem in elkaar geschoven te hebben weer een stukje terug te trekken om uitzetting mogelijk te maken. Mondria: “Een kunststof systeem kruipt langzaam uit elkaar, als een slak. Bij de tweede generatie verbindingen – dat zijn klikverbindingen – is het risico dat het uiteindelijk uit elkaar valt veel kleiner. Maar het blijft noodzakelijk om veel te beugelen. Op de juiste manier gemonteerde kunststofsystemen zijn veilig. Toch hebben wij als bedrijf gekozen voor aluminium, met staande systemen, die niet in elkaar zakken.”

Volkers voegt daar aan toe: “Zowel aluminium als kunststof zijn veilig. Maar ze hebben andere eigenschappen. Kunststof zet inderdaad meer uit. Daar moet je bij de bebeugeling rekening mee houden. Wij houden sinds kort daarom samen met groothandels sessies over de juiste montagewijze voor installateurs. Om hun kennis op hoger niveau te brengen. Ook hebben we een app gelanceerd, met een heel duidelijke instructiefilm voor parallelle kunststof systemen. Daar zie je heel duidelijk hoe je moet beugelen.”

En dan is daar ten slotte de oude discussie over parallelle versus concentrische systemen. Bij een concentrisch systeem zit de afvoerbuis in de aanvoerbuis, waardoor eventuele koolmonoxide niet direct in de woning terechtkomt, maar in de aanvoerbuis en van daaruit weer in de ketel. Volkers: “Parallel en concentrisch zijn allebei veilig, zolang de handleidingen goed gevolgd worden. Maar Nederland bevindt zich wel in een uitzonderingspositie. Ons bedrijf levert namelijk in heel Europa bijna uitsluitend concentrische systemen. Alleen in Nederland leveren wij voornamelijk parallelle systemen. Dat is raar. Maar Nederlanders staan bekend om hun zuinigheid en concentrisch is iets duurder. In Nederland hebben we ketels die geschikt zijn voor concentrisch. Maar daar zetten we een adapter op om tweepijps te gaan en vervolgens maken we die in het dak weer concentrisch. We doen al langer ons best om concentrisch hier van de grond te krijgen. En dat blijven we doen.”

Ook branchevereniging UNETO-VNI reageerde op de strafvervolging naar aanleiding van Meppel. De branchevereniging benadrukt dat installateurs altijd de installatievoorschriften moeten navolgen. “De vereniging heeft haar leden herhaaldelijk over deze voorschriften geïnformeerd.” Volgens UNETO-VNI is er onvoldoende toezicht op naleving van de voorschriften en normering. “Daarom heeft de installateursvereniging de afgelopen jaren bij de overheid herhaaldelijk aangedrongen op een wettelijk verplichte veiligheidsinspectie van installaties. Naar aanleiding van de uitspraak van het OM zal UNETO-VNI dit verzoek wederom krachtig bij de overheid onder de aandacht brengen.”

De zaak ‘Meppel’

In december 2010 overleden twee inwoners van een pas gerenoveerde flat aan de in Meppel aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging. Kort na het incident werd een strafrechtelijk onderzoek ingesteld door het Openbaar Ministerie om te bekijken of er strafbare feiten zijn gepleegd en wie hiervoor verantwoordelijk is. Pas twee jaar later, in december 2012, maakte het OM de eis bekend: dood door schuld.

Uit het onderzoek, onder meer uitgevoerd door Kiwa, bleek dat het vrijkomen van de koolmonoxide kon plaats vinden door een combinatie van een verkeerd afgestelde cv-ketel en een ondeugdelijke installatie van de rookgasafvoerbuis, waardoor deze buis los is komen te liggen. Het OM kon niet vaststellen wie verantwoordelijk is voor het verkeerd afstellen van de cv-ketel, zodat er hier geen vervolging plaats zal vinden.

Dat gebeurt wel bij de fouten in de rookgasafvoer. In het onderzoek hiernaar zijn 24 verdachten naar voren gekomen maar uiteindelijk worden hiervan twee verdachten strafrechtelijk vervolgd: Loodsluis en Rendo. In totaal zijn er in dit onderzoek 26 verdachten gehoord. Tegen de overige 24 verdachten stelt het OM geen vervolging in omdat zij niet verantwoordelijk gesteld kunnen worden.

Het OM stelt strafvervolging in tegen de rechtspersonen van de twee bedrijven, waarbij Loodsluis de rookgasafvoer heeft aangelegd en Rendo die installatie moest controleren. Er worden geen leidinggevende personen of medewerkers van de bedrijven vervolgd. Het OM vindt dat de wijze van werken van de bedrijven heeft bijgedragen aan het dodelijke ongeval en vervolgt daarom voor dood door schuld. De straf bedraagt maximaal 19.000 euro per bedrijf.

Naar aanleiding van de zaak ‘Meppel’, schreef VROM-inspectie in november 2011 15 gemeenten een brief, waarin gewaarschuwd werd voor eventuele fouten bij de montage van verwarmingsketels en rookgasafvoeren in woningen door installatiebedrijf Loodsluis.

Gepubliceerd in GAWALO, 2013

Update 20 februari 2015

De rechter in Assen heeft Loodsluis en Rendo op 18 februari 2015 veroordeeld tot het betalen van een geldboete ter hoogte van 75.000 euro. De rechtbank acht bewezen dat de bedrijven schuldig zijn aan het overlijden van de slachtoffers.

Loodsluis heeft er onvoldoende op toegezien dat haar werknemers op de hoogte waren van het correct en volgens de voorschriften van de fabrikant te installeren kunststof rookgastoevoeren. Door het niet volledig beugelen van de rookgasafvoer van de woning in Meppel is de rookgasafvoer losgeraakt.

De cv-combiketel stootte rookgassen uit met een zeer hoge concentratie koolmonoxide. De koolmonoxide is vervolgens gerecht gekomen in de woning, waar de slachtoffers lagen. Rendo, dat verantwoordelijk was voor de controle van de geïnstalleerde gasafvoer, heeft volgens de rechtbank de controle onvoldoende uitgeoefend.

De rechter heeft een hogere boete opgelegd dan eigenlijk mogelijk is. Hoe dat kan blijkt uit de tekst van het requisitoir:

“In deze zaak zijn de verdachten rechtspersonen. Dat betekent dat er alleen een geldboete geëist kan worden. De maximale straf voor zowel dood door schuld als voor overtreding van de Woningwet is een geldboete van de 4^e categorie. Op basis van art 23 lid 7 van het wetboek van Strafrecht kan die maximum straf voor een rechtspersoon verhoogd worden tot een geldboete van de naast hogere categorie, indien een boete van de 4^e categorie geen passende bestraffing oplevert. In geval is het OM van mening dat een geldboete van de 4^e categorie – die ten tijde van het feit 19.000 euro was – geen passende bestraffing oplevert. Daarom wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid die artikel 23 lid 7 Sr. Biedt. Dat betekent dat een geldboete van de 5^e categorie – en die was ten tijde van het feit maximaal 76.000 euro – geëist mag worden.”